令和５年度 「農業土木技術管理士研修会」申込画面

希望会場 （必須）　　※満員のため申込締切　盛岡　　※申込受付終了　岡山、熊本、鹿児島、那覇
所属 （必須）
会員・非会員 （必須）土地改良測量設計技術協会の会員会社か否かを入力、詳細は、当協会ホームページで確認して下さい　
勤務先名 （必須）（株）または（有）等省略記入。個人の方は、「個人」と入力
ふりがな（勤務先名） （必須 ）全角ひらがな　※かぶ　などは不要です。
〒郵便番号 ‐（必須）半角英数字、ハイフン付　000-0000
都道府県 （必須）
住所（市町村以下） （必須）ビル名も記入してください
ＴＥＬ ‐‐（必須）半角英数字、ハイフン付　000-000-0000　等
Ｅメールアドレス （必須　半角英数字）
【注意事項】
① 申込終了後、受講確定通知をメールでお送りしますのでE-Mailアドレスは間違いのないようにして下さい。
②E-Mailアドレスに誤りがあると申込時にエラーメッセージ（英語表記）が表示されます。申込は受け付けていますので、正しいE-Mailアドレスを事務局にご連絡ください。
申込み担当者 全角　例 新橋　太朗
※受講者と申込み担当者が異なる場合のみ記入
備考・連絡事項欄
受講者①
氏名 姓名 （必須 全角）例 新橋　太朗
ふりがな 姓名（必須 全角）例 しんばし　たろう
当協会資格 登録番号 当協会資格 登録番号
農業土木技術管理士 （半角英数字） 補償業務管理者 （半角英数字）
地理情報システム技士 （半角英数字） 補償業務管理者（補） （半角英数字）
ＣＰＤ情報 ※CPD/CPDSに加入している会員の方は、入力をお願いします。（３団体まで入力可能）
　団体名記入例（全国施工管理技士会連合会，建設コンサルタンツ協会，技術士会他）
団体名① 農業農村工学会技術者継続教育機構 登録番号 （半角英数字）
団体名② （全角） 登録番号 （半角英数字）
団体名③ （全角） 登録番号 （半角英数字）
受講者②（複数の場合）
氏名 姓名 （必須 全角）例 新橋　太朗
ふりがな 姓名（必須 全角）例 しんばし　たろう
当協会資格 登録番号 当協会資格 登録番号
農業土木技術管理士 （半角英数字） 補償業務管理者 （半角英数字）
地理情報システム技士 （半角英数字） 補償業務管理者（補） （半角英数字）
ＣＰＤ情報 ※CPD/CPDSに加入している会員の方は、入力をお願いします。（３団体まで入力可能）
　団体名記入例（全国施工管理技士会連合会，建設コンサルタンツ協会，技術士会他）
団体名① 農業農村工学会技術者継続教育機構 登録番号 （半角英数字）
団体名② （全角） 登録番号 （半角英数字）
団体名③ （全角） 登録番号 （半角英数字）
受講者③（複数の場合）
氏名 姓名 （必須 全角）例 新橋　太朗
ふりがな 姓名（必須 全角）例 しんばし　たろう
当協会資格 登録番号 当協会資格 登録番号
農業土木技術管理士 （半角英数字） 補償業務管理者 （半角英数字）
地理情報システム技士 （半角英数字） 補償業務管理者（補） （半角英数字）
ＣＰＤ情報 ※CPD/CPDSに加入している会員の方は、入力をお願いします。（３団体まで入力可能）
　団体名記入例（全国施工管理技士会連合会，建設コンサルタンツ協会，技術士会他）
団体名① 農業農村工学会技術者継続教育機構 登録番号 （半角英数字）
団体名② （全角） 登録番号 （半角英数字）
団体名③ （全角） 登録番号 （半角英数字）
受講者④（複数の場合）
氏名 姓名 （必須 全角）例 新橋　太朗
ふりがな 姓名（必須 全角）例 しんばし　たろう
当協会資格 登録番号 当協会資格 登録番号
農業土木技術管理士 （半角英数字） 補償業務管理者 （半角英数字）
地理情報システム技士 （半角英数字） 補償業務管理者（補） （半角英数字）
ＣＰＤ情報 ※CPD/CPDSに加入している会員の方は、入力をお願いします。（３団体まで入力可能）
　団体名記入例（全国施工管理技士会連合会，建設コンサルタンツ協会，技術士会他）
団体名① 農業農村工学会技術者継続教育機構 登録番号 （半角英数字）
団体名② （全角） 登録番号 （半角英数字）
団体名③ （全角） 登録番号 （半角英数字）
受講者⑤（複数の場合）
氏名 姓名 （必須 全角）例 新橋　太朗
ふりがな 姓名（必須 全角）例 しんばし　たろう
当協会資格 登録番号 当協会資格 登録番号
農業土木技術管理士 （半角英数字） 補償業務管理者 （半角英数字）
地理情報システム技士 （半角英数字） 補償業務管理者（補） （半角英数字）
ＣＰＤ情報 ※CPD/CPDSに加入している会員の方は、入力をお願いします。（３団体まで入力可能）
　団体名記入例（全国施工管理技士会連合会，建設コンサルタンツ協会，技術士会他）
団体名① 農業農村工学会技術者継続教育機構 登録番号 （半角英数字）
団体名② （全角） 登録番号 （半角英数字）
団体名③ （全角） 登録番号 （半角英数字）